THERACH-25
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Outro caso que pelos piores motivos passou a constar das introduções à importância desta disciplina foi a THERAC-25, uma máquina de administração de radiação a doentes oncológicos que, como qualquer outra máquina, tinha uma interface com o utilizador.
Um doente estava recebendo um tratamento de radioterapia no East Texas Cancer Center. Através da THERAC-25 aquela interface havia dois modos de operação por electrões e por raios X. Uma técnica bem treinada, uma vez que possuia muita experiência de utilização rapidamente introduziu os dados. Após a verificação dos dados que havia colocado, reparou que havia cometido um erro de ter colocado o modo raios X. E em seguida tentando corrigir clicou no “cursor up” repentinamente. Então depois de clicar varias vezes no botão de RETURN, o tratamento foi administrado ao doente e sem se aperceber deixou seguir a operadora.
Ocorreu um erro chamado “Malfunction 54” e a interface sugeriu uma subdose e a operadora fez um click na tecla “P” para proceguir com o tratamento. E recebendo a segunda dose o doente se apercebeu e desatou a gritar, este que não foi ouvido pela operado da interface, porque ficava num quarto isolado e mesmo que existiam equipamentos de áudio e vídeo para a interacção entre os dois, que por ventura o mesmo se encontrava fora de serviço. Cinco dias após aquele incidente vinha a falecer o doente devido as doses excessivas de radiação recebidas naquele dia.
E com isso pedemos ver que a interacção pessoa-máquina têm sempre de ser levada em conta, visto que nós humanos mesmo com muitas experiências cometemos erros fatais. O facto é que haviam imensos factores foram desconsiderados. Ora, se os designers da THERAC-25 tivessem realizado alguns estudos da usabilidade, veriam que os utilizadores experientes têm a tendência de introduzir de forma mais rápida os dados na máquina. E acontece o erro “Malfunction 54” sempre que as teclas eram pressionadas repentinamente e os designers não levaram em conta que alguém colocaria os dados em menos de oito segundos.
